Еритема нодозум

Еритема нодозум (Erythema nodosum) е полиетиологично състояние, характеризиращо се с остро възпаление на подкожната тъкан, което причинява болезнени червени възли, обикновено върху двете подбедрици, по-рядко по бедрата и предмишниците, засягащо предимно млади индивиди.

Erythema nodosum е най-честата форма на паникулит. Среща се по-често при жени между 25 и 40 години.  HLA-B27 присъства при 65% от пациентите.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Предразполагащи фактори са стазата при стоене прав и студът, който забавя кръвния ток. По–предразположени са жени с обезитас и цилиндрична форма на подбедриците.

ЕТИОЛОГИЯ

Erythema nodosum може да бъде причинена от инфекции, заболявания или свръхчувствителност към лекарства. Най-честата причина е стрептококова инфекция при деца и стрептококова инфекция и саркоидоза при възрастни. 

Инфекции. Най–често стрептококи, след стрептококова ангина, протичаща с повишена температура, отпадналост, болки в гърлото и ставите. Други инфекциозни агенти са йерсиниоза, туберкулоза, орнитоза, хепатит Б и др. 

Медикаменти. Контрацептиви, салицилати, антибиотици, сулфонамиди и др. Медикаментозната еритема нодозум се характеризира с липса на повишена температура и левкоцитоза, не се засяга общото състояние. Характеризира се с по–силно изразена и по–трайна остатъчна пигментация. 

Общи заболявания. Често причина за еритема нодозум са болест на Бехчет, на Крон, саркоидоза и др.

Бременност.

Злокачествени заболявания - карциноидни тумори, рак на панкреаса, Неходжкинов лимфом, левкемия.

КЛИНИЧНА КАРТИНА
Заболяването може да започне с повишена температура, неразположение, възпаление на горните дихателни пътища и ставни болки. Артралгия се среща при повечето пациенти. Ставите, най-често глезените може да са зачервени, подути и болезнени. Не настъпват деструктивни ставни промени. 

По предната повърхност на подбедриците, под колената се появяват червени, надигнати, с големина от лешник до орех, болезнени, топли при палпация възли. Границите на лезиите са слабо дефинирани. Понякога се засягат бедрата и ръцете, където лезиите са по-малки. Много рядко може да обхванат трункуса, лицето и шията.

Възлите първоначално са  твърди и болезнени, после омекват,  но не нагнояват или улцерират. Отделните лезии персистират около 2 седмици, но може да продължат да се появяват нови възли в продължение на 3-6 седмици. Болките  и подуването на глезените може да продължат седмици.

Болките във възлите се засилват при ортостатично положение. Измененията отзвучават обикновено спонтанно за няколко седмици, като стават от надигнати плоски и променят цвета си в син, след това в зелен и жълт, като синините при контузия. 

Лезиите често преминават в хиперпигментирани, леко залющени послезионални петна. Едновременно с преминаващите лезии могат да се появят и нови. Възлите могат да се слеят в плаки и да имитират еризипел.

ВАРИАНТИ НА ЕРИТЕМА НОДОЗУМ

Синдром на Льофгрен - представлява комбинация на erythema nodosum с двустранно увеличение на хилусните лимфни възли. Счита се, че този синдром е проява на саркоидоза, за което говорят хистопатологичните находки от кожата и лимфните възли.

Erythema nodosum migrans - известна още като субакутен нодуларен мигриращ паникулит. Представлява хронична форма, която често обхваща само едната подбедрица, като възлите показват периферен растеж и централно избледняване. Обикновено се предшестват от травма. Лезиите са по-болезнени и по-дълго персистиращи от класическата форма. По-често се наблюдава при жени, особено по време на бременност.

Erythema contusiforme - възлите са придружени от подкожен кръвоизлив.

ДИАГНОЗА
Обикновено диагнозата се поставя лесно, по клиничната картина. При затруднение се прави биопсия на дълбоките слоеве на кожата, която показва характерни възпалителни промени. Изследват се кръвна картина, Антистрептолизинов титър, C реактивен протеин, рентгенография на гръден кош за туберкулоза и саркоидоза. Извършва се и Манту за наличие на туберкулоза.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Дифернциална диагноза се прави с еризипел, когато възлите са слети под форма на плака, тромбофлебит и еритема индуратум, където измененията обхващат задната, а не предната повърхност на подбедриците. В съображение влизат  уртикария и саркоидоза.

ЛЕЧЕНИЕ
Използват се нестероидни противовъзпалителни средства при по-леките и системни кортикостероиди при по-тежките форми. При данни за инфекция – антибиотици. Перспективата  е добра и заболяването търпи спонтанно излекуване.